Ладонный гипергидроз

Современные представления о проблеме локального гипергидроза

Гипергидроз – это заболевание, которое протекает с избыточным неконтролируемым потоотделением. Больные жалуются на постоянное интенсивное беспричинное потоотделение в области подмышек, ладоней или стоп. Нередко бывает, что оно проявляется во всех трех зонах и смежных с ними участках. Пот выделяется, стекая струйками по телу, в результате чего кисти рук и стопы постоянно влажны. Особенно тяжело и неприятно для больного и окружающих выделение пота с неприятным запахом (осмидроз), которое является результатом присоединения бактериальной и грибковой флор. Каждый день пациенты теряют много времени, чтобы уменьшить проявление гипергидроза. Они вынуждены постоянно переодеваться, по возможности часто принимать душ, вытирать пот, прятать салфетки и прокладки под свободной одеждой, как правило, темного цвета. В результате постоянного влияния пота на кожу могут возникать раздражения и дерматиты. Пациенты все время чувствуют тревогу и неуверенность в себе. Они находятся в состоянии депрессии. Больные гипергидрозом ограничены в выборе профессии, более того, это состояние негативно влияет на профессиональную деятельность и карьерный рост. В повседневном быту состояние повышенного потоотделения существенно снижает качество жизни. Согласно исследованиям Американской академии дерматологии, в США около 3% населения страдают выраженным первичным гипергидрозом. В Украине подобных подсчетов нет, но больных, к сожалению, не меньше. Если провести перерасчет на количество жителей Украины, то видим, что около 1,5 млн людей страдают первичным гипергидрозом.

Различают два вида гипергидроза: первичный гипергидроз, его еще называют идиопатическим, эссенциальным, и вторичный гипергидроз. Вторичный гипергидроз – это состояние, в основе которого лежат заболевания, сопровождающиеся повышенным потоотделением (сахарный диабет, гипертиреоз, туберкулез, инсульт и тому подобное). Гипергидроз также разделяют на локальный и генерализированный. Локальный гипергидроз проявляется, как правило, избыточным потоотделением в области подмышек, ладоней и стоп. Генерализированный гипергидроз может проявляться на любом участке тела и, как правило, является симптомом какого-то основного заболевания. Мы рассматриваем первичный эссенциальный локальный гипергидроз. Доказано, что нормой для человека является выделение от 500 до 1 500 мл пота за сутки. При гипергидрозе эти цифры могут достигать 1 500 мл пота за час. По локализации первичный ессенциальный локальный гипергидроз разделяют на аксиллярный (подмышечный), ладонный и подошвенный (плантарный). Пациенты, болеющие первичным аксиллярным гипергидрозом, жалуются на постоянное обильное потоотделение в области подмышек, к чему часто присоединяются бактериальная и грибковая флоры, которые приводят к появлению неприятного запаха (осмидроз). Согласно данным Американской академии дерматологии большая часть пациентов с гипергидрозом (50,8%) страдают аксиллярным (подмышечным) гипергидрозом. В пересчете около 700 000 людей на Украине страдают выраженным подмышечным гипергидрозом. Главной проблемой людей с ладонной формой заболевания, является ощущение мокрых рук при рукопожатии, прикосновениях и работе руками. Мокрые ладони производят ложное впечатление о неуверенности, нервности и слабохарактерности человека. Поскольку проблема первичного гипергидроза возникает в молодом возрасте, она является большим тормозящим фактором для знакомств и формирования отношений. Молодые люди закрываются в себе, постоянно находясь в самоизоляции. Плантарный гипергидроз это повышенное потоотделение в области стоп и боковых поверхностей голеностопного сустава. Как правило, к этому процессу подключаются микробная и грибковая флоры, в результате чего пациенты и окружающие чувствуют неприятный запах (осмидроз). Влажность в участке стоп приводит к раздражению кожи, мацерации, дерматитам. При отсутствии адекватного лечения и наблюдения со временем микробный и грибковый процессы поражают кожу и ногтевые пластины. У человека различают два типа потовых желез: эккриновые и апокриновые. Апокриновые потовые железы располагаются в области подмышек, ареол, аногенитальной области, в области наружного слухового прохода. В этих отделах на их долю приходится 10–40% потовых желез. Они являются простыми трубчатыми железами, значительно большими по размеру, чем эккриновые железы. В апокриновых железах верхушка секреторной клетки в процессе функционирования отторгается и становится частью секрета. Пот выделяемый этими железами имеет млечную окраску из-за содержания жира и холестерина, может иметь сильный запах. Апокриновые железы начинают функционировать в пубертантном периоде. Интенсивность потооделения возрастает у женщин в период менструации. Считается, что эти железы выделяют так называемые феромоны, определяющие индивидуальный запах тела. Апокриновые железы не принимают участие в терморегуляции и имеют симпатическую адренэргическую иннервацию, в отличие от холинэргической иннервации эккриновых потовых желез. Эккриновые железы (в количестве 2-4 миллионов) рассеяны по всей поверхности тела, но особенно много их на ладонях, подошвах, лице, подмышках (до 600 на 1 кв.см), и в меньшей степени на спине и груди (60 на 1 кв.см). Они являются простыми трубчатыми железами, состоящими из секреторной части и экскреторного протока. Экскреторные протоки открываются на коже порами. Эти потовые железы имеют богатое кровоснабжение и иннервируются симпатической нервной системой. Ацетилхолин, выделяющийся из окончаний симпатических нервных волокон, стимулирует секрецию в клубочках (секреторная часть железы). В протоковой части натрий и хлор всасываются обратно. Т.е. пот является плазма-подобной, гипотоничной жидкостью (концентрация хлорида натрия от 0,3 до 0,5%) и содержит небольшое количество калия, молочной кислоты, глюкозы и мочевины. Возможность потовых желез сохранять соли имеет большое значение при массивном потоотделении. Так за сутки в жаркую погоду или при выраженной физической нагрузке потовые железы могут выделять до 10 литров пота. Ацетилхолин и другие холинэргические агенты способствуют потоотделению. Атропин и антихолинэргические агенты подавляют потоотделение. Известно, что у больных гипергидрозом увеличивается как количество желез на 1 см2, так и объем самих желез.

Потоотделение — процесс выделения на кожную поверхность жидкого секрета (пота) потовыми железами. У человека потоотделение осуществляется гл. обр. эккринными железами, располагающимися почти на всей кожной поверхности, тогда как секреция апокринных потовых желез редуцирована. Потоотдление у человека является основным средством терморегуляции. Отсутствие волосяного покрова на большей поверхности кожи и наличие большого количества потовых желез у человека придают функции потоотделения особое значение в процессе терморегуляции. Выделение вместе с потом из организма воды и солей влияет также на водный и солевой обмен. В норме потоотделение имеет рефлекторную природу. Начальным звеном рефлекса потоотделения являются терморецепторы кожи, внутренних органов и мышц, адекватным раздражением для к-рых служит высокая температура воздуха, прием горячей или острой пищи и жидкостей, повышенная теплопродукция при физических нагрузках, лихорадке или эмоциональных переживаниях. Эфферентные нервы, иннервирующие потовые железы, относятся к симпатической нервной системе, но имеют холинергическую природу; секреция пота усиливается под действием ацетилхолина, а так же холиномиметических веществ (пилокарпина, мускарина, физостигмина) и подавляется атропином. Действие адреналина в ряде случаев вызывает длительное потоотделение, это дает основание полагать, что потовые железы иннервируются также адренергическими нервными волокнами. Потоотделение — составная часть целостной реакции организма на тепловое или какое-либо иное воздействие. Выделить конкретные нейрональные механизмы, непосредственно участвующие в рефлексе потоотделения, не всегда представляется возможным. В эфферентной части рефлекторной дуги потоотделительного рефлекса можно выделить 5 уровней: 1) путь от коры мозга к гипоталамусу; 2) от гипоталамуса к продолговатому мозгу; 3) от продолговатого мозга, частично перекрещиваясь, волокна подходят к нейронам боковых рогов спинного мозга на уровне Th2-L2; 4) от нейронов боковых рогов спинного мозга к узлам пограничной симпатической цепочки; 5) от нейронов симпатической цепочки к потовым железам. Нейроны, непосредственно иннервирующие потовые железы, расположены в узлах симпатического ствола: для нижних конечностей — в нижних узлах ствола, а для верхних — в g. stellatum. Через rami communicantes grisei постганглионарные нервные волокна в составе соответствующих периферических нервов идут к верхним конечностям (в лучевой и срединный нервы), к нижним конечностям (в седалищный нерв), к голове (в шейный симпатический и тройничный нервы). Преганглионарные нейроны расположены в боковых столбах поясничной и грудной части спинного мозга и сегментарно иннервируют потовые железы. Аксоны этих нейронов выходят из спинного мозга в составе передних корешков и оканчиваются на клетках симпатических узлов. При повреждениях спинного мозга у человека терморегуляционное потоотделение ниже перерыва полностью исчезает. На смену ему появляется особый вид рефлекторного спинномозгового потоотделения, возникающего в ответ на любой афферентный импульс, идущий к спинному мозгу, ниже перерыва. Рефлекс потоотделения на тепловое раздражение замыкается в высших отделах ц. н. с. (потоотделение, как и другие вегетативные функции, имеет представительство в коре головного мозга, в частности в премоторной зоне — поле 6 по Бродманну). Потоотделение происходит постоянно, даже при низких температурах среды, но значение потоотделения как одного из механизмов регуляции теплоотдачи возрастает с повышением температуры, а при температуре воздуха выше 33° становится доминирующей формой теплоотдачи. При комнатной температуре с поверхности тела испаряется 0,5—0,6 л жидкости в сутки. При высокой температуре воздуха, особенно в сочетании с физической работой, потоотделение может достигать 10 —12 л в сутки. Длительное (в течение многих лет) и постоянное воздействие высокой температуры (напр., у жителей тропического пояса) ведет к повышению порога потоотделения. Интенсивность потоотделения остается небольшой даже при относительно высокой температуре. Вместе с тем потенциальные возможности потоотделения у постоянных жителей жаркого климата очень велики и значительно превосходят возможности потоотделения у приезжих из умеренного и холодного климата. Наиболее совершенная адаптация к высокой температуре достигается, когда человек попадает в условия жаркого климата в возрасте до двух лет, т. е.  до периода становления функции потовых желез и их активации. Вода является основным экскретом потовых желез, причем, чем больше организм адаптирован к действию высоких температур, тем более жидкий секрет выделяют потовые железы. Это происходит за счет того, что с внутренней стороны потовой железы создается гипертонический р-р, к-рый как осмотический насос насасывает воду из крови и межклеточной жидкости. Чрезмерно длительное и интенсивное потоотделение сопровождается увеличением концентрации пота, прежде всего за счет хлористого натрия, что ведет к ослаблению потоотделения. Прекращение потоотделения обычно наступает перед коллаптоидным состоянием, развивающимся вследствие интенсивного перегревания организма. Если недостаток воды в организме восполнять поглощением жидкости в количестве большем, чем требуется организму, то происходит его обеднение солями, что, в свою очередь, усиливает потоотделение т. е., питьевой режим в условиях жаркого климата должен быть разумно ограничен и тщательно продуман. С потом выделяются различные продукты обмена и биологически активные вещества, по содержанию к-рых можно судить об отдельных сторонах функций организма. Напр., выделение с потом мочевины и аммиака косвенно отражает функцию почек, пепсиногена, амилазы и щелочной фосфатазы — функцию органов пищеварения. У человека на ладонях и подошвах отсутствуют сальные железы, и пот, смазывая кожу, делает ее более эластичной, мягкой и менее ранимой. Потовые поля на ладонях совпадают со скоплениями рецепторных аппаратов и способствуют лучшему осязанию, восприятию и удержанию предмета. Потовые железы ладоней и подошв обладают высокой рефлекторной возбудимостью, и потоотделение на них обычно выше, чем на других участках тела. При сильных тепловых воздействиях (солнечная ванна, высокая температура воздуха) или интенсивных физических упражнениях потоотделение на ладонях и подошвах, наоборот, ниже, т. к. предельная мощность потовой секреции на них меньше, чем на остальной поверхности кожи. Несмотря на специфичность потовых желез ладоней и подошв, потоотделение на них сохраняет основные закономерности, характерные для остальных участков тела. Нарушения потоотделения могут возникать при органических поражениях нервной системы, при к-рых в патол. процесс вовлекаются различные участки центральных и периферических отделов регуляции потоотделения. Возможны также расстройства потоотделения при заболеваниях нервной системы, протекающих без признаков ее органического повреждения. Выделяют количественные и качественные нарушения потоотделения. Гипергидроз, практически всегда ощущаемый больными, может быть очень мучительным и вызывать выраженные эмоциональные наружения. Качественные расстройства потоотделение связаны с изменением состава и цвета выделяемого пота. При наличии значительной примеси секрета сальных желез пот становится жирным (стеатогидроз). Нарушения потоотделение могут быть следствием дистрофических изменений потовых желез врожденного или приобретенного характера, возникающих при ряде заболеваний (склеродермии, атрофии кожи) или при возрастных изменениях (в старческой коже). Различают также локальные и общие (генерализованные) нарушения потоотделения. Общее повышение потоотделения встречается в основном при каком-либо воздействии на терморегуяционные центры гипоталамуса. Локальные гипергидрозы возникают при различных поражениях других отделов нервной системы. Отсутствие потоотделения на всей поверхности тела встречается очень редко и никогда не бывает действительно полным, т. к. незначительное количество потовых желез всегда иродолжает работать. Исследование аномалий потоотделение при ряде неврол. заболеваний позволяет уточнить локализацию патол. процесса и провести дифференциальную диагностику. Симпатическая иннервация потовых желез на плече и кисти осуществляется нейронами располагающимися в сегментах Th2-Th4. Аксоны этих нейронов заканчиваются в верхних отделах симпатической цепочки, а эфферентные волокна от периферических нейронов проходят в дальнейшем через звездчатый узел. Очень тяжело переносится повышенная потливость конечностей (акрогидроз). При этом синдроме сильно потеют ладони, подошвы, тыльные стороны кончиков пальцев, т. е. места, на к-рых пот выступает в норме под влиянием эмоций. Выраженный акрогидроз встречается так же у лиц, страдающих алкоголизмом, полинейропатиями, при грубых фобических расстройствах. Гипергидроз ладоней и подошв наблюдается при врожденной пахионихии — доминантно наследуемом заболевании, характеризующемся онихогрипозом, гиперкератозом ладоней, подошв, коленей, локтей, крошечными кожными выростами и лейкоплакией слизистых оболочек ротовой полости. На сегодняшний день многие причины возникновения гипергидроза до конца не определены. Однако доказано, что более чем в 50% случаев заболевание носит наследственный характер. Первые признаки заболевания могут возникать с детства и активно развиваться в подростковом возрасте. Толчком к их проявлению могут стать стрессовые состояния, гормональные перестройки (беременность, климакс и тому подобное).

 Диагностика

Проба Минора. Проба Минора дает возможность определить площадь и в определенной мере интенсивность гипергидроза. Участок, который обследуется, высушивается, потом обрабатывается йодом (водным раствором йода) и посыпается крахмалом. Места потоотделения окрашиваются в ярко-сине-черный цвет. Пределы активности потовых желез маркируются с последующим проведением лечебных или оперативных манипуляций.

Хроматографический метод. Специфический метод диагностики первичного гипергидроза дает возможность достоверно определить вид гипергидроза путем определения спектра ненасыщенных жирных кислот в поте пациента, а также помогает в оптимизации выработки тактики лечения. Ценность метода заключается также в его неинвазивности и стабильности определенных контрольных показателей.

Гравиметрический метод. Существуют специальные тесты для оценки качественного и количественного потовыделения. Одним из количественных методов оценки потовыделения является гравиметрический метод. Этот метод предусматривает взвешивание определенного лоскутка фильтровальной бумаги до и через 60 секунд после контакта с исследуемым участком. Определено, что при гипергидрозе выделение пота может составлять около 200 мг/мин.

 

 

Консервативные методы терапии идиопатического локального гипергидроза

На сегодняшний день существуют следующие группы методов лечения идиопатического гипергидроза.

Введение ботулотоксина А. Этот метод активно используется в течение последних 10 лет. Он предусматривает внутрикожное введение микродоз препарата на основе ботулотоксина типа А. Препарат действует путем блокирования иннервации потовых желез. Эффект наступает через 3-6 дней и длится от 3 до 6 месяцев. Длительность действия препарата индивидуальна. У определенного количества людей может наблюдаться нечувствительность к препарату. Чаще это явление наблюдается у мужчин. Процедура инъекций ботулотоксина может проводиться под проводниковой анестезией, если пациента тревожит ладонный или стоповый гипергидроз. В случае подмышечного гипергидроза может быть использовано обезболивание локальным охлаждением. 

Из возможных осложнений при ладонном гипергидрозе может наблюдаться временная слабость мышц, особенно большого пальца. К счастью, эти явления со временем проходят самостоятельно. Перед процедурой уколов ботулотоксина стоит провести пробу Минора. Она дает возможность определить пределы гиперпродукции пота с последующим направленным проведением введения препарата.

Дополнительно проводятся следующие методы лечения:

Диетотерапия. Продукты питания, которые содержат стимулирующие вещества (кофе, специи, острые, соленые блюда и другие), могут провоцировать проявление повышенного потоотделения. Поэтому исключение из рациона таких продуктов может способствовать улучшению состояния, особенно у пациентов с легкой степенью заболевания.

Психотерапия. Конечно, используя методы психотерапии, можно в некоторой мере улучшить психологическое состояние человека, повысить самооценку, но уменьшить потовыделение этим методом не удастся. Использование успокоительных препаратов и транквилизаторов способствует уменьшению потовыделения, но их постоянное вредное влияние на организм и общее психологическое состояние не позволяет широко применять эти препараты.

Лучевая терапия. Использование облучения проблемных мест небольшими дозами может временно уменьшить секрецию потовых желез. Но возможность лучевых осложнений как в раннем, так и в отдаленных периодах делает метод неприемлемым для лечения гипергидроза.

Электрофорез. Этот метод применяют уже более 50 лет. Он предусматривает использование низковольтных токов, которые создают специальные аппараты. Электроды обматывают влажными салфетками и прикладывают к проблемным местам. Пациенты чувствуют покалывание. Процедура длится около 20 минут, и повторять ее нужно 3-4 раза в неделю в течение 2-3 недель. Как правило, эффект умеренного высушивания может длиться в период проведения лечения. 
Также отмечается определенный позитивный эффект, особенно у пациентов, которые страдают ладонным или стоповым гипергидрозом. К сожалению, такие осложнения как раздражение кожи, аллергические реакции, зуд и дерматиты суживают его возможности.

Антиперспиранты. Большинство пациентов перепробовали все возможные и доступные антиперспиранты в поисках эффективного решения их проблемы. С появлением все новых и новых препаратов их эффективность для больных людей не увеличивается. Более того, использование антиперспирантов приводит к раздражению кожи и другим аллергическим реакциям.

Хирургические методы лечения локального идиопатического гипергидроза

Идея проведения оперативного лечения повышенного потоотделения может казаться на первый взгляд странной как для здоровых людей, так и для врачей. Но пациенты, которые страдают повышенным потоотделением, воспринимают это как надежду раз и навсегда избавиться от заболевания. Те, кто задумались о хирургическом лечении, почувствовали на себе неэффективность многообразия консервативных методов. Это пациенты, которые не хотят мириться с постоянным дискомфортом и стрессом в своей жизни.

Оперативные вмешательства разделяются на две группы. Первая группа – это оперативные вмешательства, которые проводятся непосредственно на проблемном участке (такие оперативные вмешательства возможны лишь при подмышечном (аксиллярном) гипергидрозе). Вторая группа – это оперативные вмешательства на нервных ганглиях.

 

Оперативные вмешательства на проблемных участках

Комбинированный ультразвуковой механический кюретаж с эндоскопическим видеоконтролем. Этот метод заключается в применении ультразвуковых технологий. Весь процесс контролируется эндоскопическим видеонаблюдением. Это чрезвычайно важно, поскольку видеоконтроль дает возможность проводить процедуру в четко очерченных пределах, а также определяет дозирование ультразвукового воздействия и механического кюретажа. Такой комбинированный подход дает возможность уменьшить риски, а также достичь максимально возможного результата.

Удаление кожи из железистой зоны. В 60-ые годы прошлого века была предложена операция, которая предусматривает высечение кожи в подмышечном участке вместе с железами, которые гиперпродуцируют пот. Несмотря на травматичность операции и рубцовые деформации в послеоперационном периоде, подобное оперативное вмешательство имело спрос. Становится понятным, на что готовы пойти пациенты, которые страдают гипергидрозом, чтобы избавиться от проблемы неконтролированного избыточного потоотделения в области подмышек.

Открытая аденотомия (операция Scoog). Спустя некоторое время был предложен метод открытой аденотомии, когда рассекается кожа в подмышечном участке и высекаются подкожные ткани вместе с железами. Кожа ушивается. Рубцы, а также возможный рецидив заболевания – недостатки этого оперативного вмешательства.

Сакционное удаление потовых желез. В 80-ые годы прошлого века был предложен метод удаления желез в подмышечных участках путем использования канюль с повернутыми к коже отверстиями. Метод предусматривает два разреза до 5-6 мм Эффект предопределен денервацией кожи. Также проходит удаление желез, которые гиперпродуцируют пот. Метод малотравматичен и не оставляет после себя рубцов. Его недостатком является возможный рецидив заболевания, поскольку через определенное время возобновляется иннервация и обычная канюля недостаточно радикально удаляет железы.

Ультразвуковая сакционная аденэктомия. Использование ультразвуковых технологий дает возможность более адекватно проводить разрушение желез в субдермальном слое, а также проводить разрушение клеток выводных протоков желез, которые размещаются в толще кожи. Ультразвук также ведет к затвердению дермы. Эти процессы предупреждают заболевания, делают невозможным развитие желез соответственно в послеоперационном периоде.

Операции на нервных ганглиях

Еще в 1920 году было проведено открытое удаление симпатичных ганглиев через доступ по задней поверхности шеи. Метод давал возможность исключить иннервацию проблемных зон, что привело к уменьшению потоотделения. В наше время этот метод не используется, поскольку на замену ему пришли видеоэндоскопические технологии.

Эндоскопическая трансторакальная симпатэктомия (Торакоскопическая симпатэктомия).

Эндоскопическая (торакоскопическая) симпатэктомия имеет ряд серьезных преимуществ перед другими оперативными вмешательствами и консервативными методами лечения, зарекомендовавший себя, как самый эффективный метод лечения. Вмешательство эффективно у 95–98 процентов людей, страдающих от гипергидроза и эритрофобии. Так же, эта операция малотравматична. После традиционной симпатэктомии пациенту приходится проводить в постеле неделю, то после эндоскопической симпатэктомии пациент может быть выписан из стационара в день операции. Эндоскопическая симпатэктомия имеет минимум осложнений. Если при чрескожной симпатэктомии возможны повреждения кровеносных сосудов, то при эндоскопической это просто невозможно. Хирург видит, куда продвигаются его инструменты. Эндоскопическая симпатэктомия, применяется не только при гипергидрозе, но и при болезни Рено. Используется эта операция и при эритрофобии — покраснении кожи лица при малейшем волнении. Кроме того, симпатэктомия является самым эффективным методом лечения комплексного регионарного болевого синдрома. На сегодняшний день эта операция считается оптимальным вмешательством не только при гипергидрозе, но так же ряде других состояний, связанных с «неправильной» работой симпатической нервной системы. Через маленький прокол в коже внутрь грудной клетки вводится тонкая трубка с миниатюрной видеокамерой (рис. 1).

Без заголовкаРис 1. Торакоскопическая симпатэктомия.

Изображение выводится на большой экран. Через такие же отверстия вводятся специальные инструменты. В течение нескольких минут хирург достигает под контролем зрения необходимой зоны и накладывает на участок паравертебрального ганглия металлическую клипсу либо пересекает симпатический ствол специальным инструментом. Эндоскопическая симпатэктомия выполняется, как правило, при потливости ладоней, хотя эффективна и при аксиллярном гипергидрозе. Через небольшие разрезы в участке грудной клетки, используя торакоскоп диаметром 2-8 мм, проводят деструкцию или наложение клипсов на симпатичные ганглии. Более прицельная работа – на веточках нервов, которые отходят от ганглиев, с сохранением симпатичного ствола. Симпатэктомия проводится, как правило, в участке Т2-Т3 грудных ганглиев. Более эффективное действие с меньшим количеством осложнений проявляется при лечении первичного ладонного гипергидроза. В связи с использованием малоинвазивного эндоскопического инструментария и интраоперационного видеомониторинга риски вмешательства сведены к минимуму.

Наверное наиболее радикальным решением для подавления избыточной перспирации является хирургическая операция на нервных узлах вегетативной нервной системы, которые отвечают за контроль потовых желез. При такой операции, преимущественно симпатически контролируемые нейронные связи с потовыми железами электрически блокируются путем поперечного рассечения, частичного удаления или сжатия, таким образом активность потовых желез уменьшается в областях кожи, подверженных избыточной перспирации. Хирургическая процедура поперечного рассечения нерва называется симпатикотомией, а процедура частичного удаления – симпатэктомией. Техника минимального разреза, которая используется на сегодняшний день, стала называться «эндоскопической трансторакальной симпатэктомией» (ЭТС). Блокада путем сжатия нервных волокон, обычно с помощью металлических клипс, стала называться ЭТСК (К – клипсы). Обычно, блокада нервных импульсов вегетативной нервной системы также называется «эндоскопической симпатической блокадой» (ЭСБ). Эти термины и аббревиатуры, к сожалению, не всегда используются правильно, и часто можно услышать придуманные и не верные аббревиатуры.

Показаниями для применения ЭТС(К)/ЭСБ являются региональный гипергидроз на руках, лице и комбинаторный гипергидроз рук и подмышек. Поскольку симпатическая нервная система также осуществляет контроль волокон и сосудов, то покраснение кожи лица тоже является показанием для проведения ЭТС(К)/ЭСБ.

Техника проведения симпатической блокады со временем улучшалась, пересматривалась и, благодаря революционным результатам эндоскопической медицины, становилась все более приемлемой для пациентов. Так, традиционная процедура симпатэктомии, при которой скрытые нервные узлы должны быть обнажены с помощью досконального хирургического разреза (торакотомия), на сегодняшний день считается устаревшей и нецелесообразно тяжелой для пациентов. Сегодня пациент получает фундаментально модернизированную форму этой процедуры, практическое исполнение которой будет описано ниже.

Благодаря современной технике эндоскопии, мы можем достигать нервных узлов грудного отдела без сложных разрезов и рисков для пациента. Эта модификация симпатической блокады характеризуется как минимально инвазивная операция, которая может легко проводиться благодаря микроэндоскопии, и которая обещает высокий уровень положительных результатов.

Процедура применяется для облегчения сильного потоотделения рук, подмышек и лица. Пациент должен находится под общим наркозом, после чего хирург с помощью малых надрезов грудной клетки и подкрыльцовых ямок, создает эндоскопический доступ к симпатическим ганглиям. Специальный хирургический эндоскоп вставляется в тело и позволяет хирургу определить местоположение нервного узла, ответственного за данную конкретную гиперперспирацию.

После этого, определенные нервные волокна блокируются вышеописанной процедурой. Операция выполняется с обеих сторон для достижения симметрического результата. После операции остается всего лишь маленький хирургический шрам, не более 1 см в длину. Обычно, пациента выписывают вскоре после проведения операции.

Поскольку любое хирургическое вмешательство несет определенные риски и может давать различные результаты, мы приводим описание возможных рисков и побочных эффектов такой операции. Среди общих рисков симпатической операции выделяют межреберную невралгию, болевые ощущения в грудной клетке и плечах, которые возникают из-за давления инструментов, которые вставляются между ребер. Тем не менее, минитюаризация хирургических инструментов свела эти риски практически к нулю.

Тем не менее, серьезные побочные эффекты достаточно редки. После операции возникает рефлексивное увеличение потоотделения в неподверженных процедуре областях тела, что называется «компенсаторным потоотделением». Этот термин приводит к некоторым недопониманиям, поскольку пропагандирует неверное суждение о том, что количество пота, выделяемое ранее на руках, к примеру, теперь будет вынуждено выделяться на спине или других частях тела. Это звучит правдоподобно, но, на самом деле, такое компенсаторное потоотделение происходит из-за блокирования системы контроля в результате операции. Такой эффект наблюдается у некоторых пациентов после операции и должен оговариваться с ними до проведения процедуры. Такой феномен обычно считается вполне терпимым ввиду будущего значительного облегчения состояния пациента, но часто он может быть весьма неприятным. Особенности потоотделения пациента должны очень четко учитываться до операции, поскольку пациентам, страдающим от общего гипергидроза всего тела симпатическая блокада противопоказана.

В зависимости от выбранной техники проведения операции, а также показаний к ее применению, операция может сопровождаться и другими побочными эффектами.

Волокна, ведущие к сердцу и оказывающие стимулирующий эффект на сердце, также блокируются с помощью симпатической блокады, поэтому обычно после операции пульс и кровяное давление ниже, чем всегда. Часто это воспринимают как приятный побочный эффект.

Различные процедуры, которые используются для ЭТС(К)/ЭСБ являются предметом постоянных споров и дискуссий. Так, на фоне обязательного компенсаторного потоотделения, возникают вопросы касательно того, какие же нервные волокна и сегменты должны блокироваться, и какие методы приносят наилучшие результаты. Относительно новых форм блокады также возникают дискуссии о том, до какой степени восстанавливаются нервы после удаления сжимающих клипс.

Доктор Кристоф Шик, директор Немецкого центра Гипергидрозов в Мюнхене, полагает, что на сегодняшний день не существует окончательной классификации или плана лечения с помощью хирургической симпатической блокады. Тем не менее, существует несколько понятных терапевтических техник, нашедших широкое применение в обществе. Так, считается, что хирург должен осуществлять все операционные шаги как можно более минималистично, к примеру, блокада должна ставиться исключительно в область наиболее сильной перспирации, а также следует избегать обширной деструкции и частичного удаления нервов. Симпатический ганглий не должен восприниматься как простая связующая нить между двумя точками, а скорее как «магистраль» целой сети, в которую поступают импульсы нескольких вертебральных уровней, после чего они распределяются уже по другим направлениям. Во всех областях тела есть «проводниковые уровни», по которым большинство нервных импульсов попадают в систему. К примеру, для головы это уровень Т2, для рук – Т3, а для подмышек – Т4.

Согласно с доктором Шиком, последние результаты показывают, что блокада нервных ветвей так же эффективна, как и «отключение» ганглий (нервных узлов), а также, что использование компрессионных клипс (титановых зажимов) имеет такие же хорошие результаты, как и поперечное рассечение, и что более глубокие блокады нервов имеют меньше побочных эффектов, чем блокады нервов, расположенных выше. Поэтому, он рекомендует блокаду соответствующих проводниковых уровней с помощью зажимов (клипс) без нанесения ущерба ганглиям. Его многолетний опыт и исследования показали, к примеру, что повышенное потоотделение на торсе, ставшее основной причиной операции (общий гипергидроз), приводит к значительно более сильному «компенсаторному» потоотделению и естественному неудовлетворению пациента. По его мнению, из-за отсутствия положительного результата, эти пациенты не должны подвергаться операции до проведения специальной процедуры определения количества потоотделения на различных участках тела и создания специальной индивидуальной анкеты с характеристиками потоотделения пациента. Эта оценка проводится потому, что многие пациенты не способны субъективно оценить особенности динамики их потоотделения.

К сожалению, в области ЭТС(К)/ЭСБ прогресс идет крайне медленно, поскольку новые доказательные данные могут быть получены только из очень дорогостоящих научных исследований. Более того, пациенты слишком разбросаны географически, что затрудняет проведение таких исследований.

Хорошо известный ЭТС хирург др. Иво Тарфюссер из Италии, который начал проводить подобное лечение с конца 80-х гг. и провел более 1800 операций, сообщает, что пациенты со всего мира (включая Австралию, Новую Зеландию, Канаду, США, Вьетнам и Китай) обращались к нему для осуществления хирургической симпатической блокады. Профессиональная ЭТС(К)/ЭСБ хирургия на сегодняшний день также доступна и в этих странах.

Чрескожная пункционная стереотаксическая термокоагуляция верхних грудных ганглиев

Хирурги К. С. Чуанг и Дж. Лиу на основе топографоанатомических данных разработали координатную систему, которая позволяет четко определить размещение зонда для термокоагуляции ганглиев.